Ep. 15 - Cómo saber si la vía aérea es un LIMON

Introducción Hoy día uno de los mejores métodos para realizar la intubación endotraqueal de emergencia en un paciente consciente y respirando es la intubación en secuencia rápida. Sin embargo, este procedimiento puede tener complicaciones. Es importante poder anticiparlas y evitarlas. En pacientes sin ningún tipo de complicaciones, el proceso de asegurar la vía aérea puede ser peligroso por un número de motivos: El reflejo nauseoso impide que se pueda realizar una laringoscopía. El reflejo nauseoso y/o la combatividad de un paciente puede producir un aumento en la presión intracraneal. La laringoscopía puede estimular un tono vagal excesivo, provocando bradicardia, hipotensión o paro cardiorespiratorio. El proceso de laringoscopía puede retrasar significativamente la ventilación del paciente, resultando en un aumento en la hipoxemia. La pobre visualización de las cuerdas vocales durante la laringoscopía puede aumentar las posibilidades de una intubación esofágica, que a su vez está asociada a complicaciones fatales si no se reconoce a tiempo. En adición, intentos repetitivos de laringoscopías fallidas pueden resultar en traumas a la orofaringe y estructuras sensibles tales como epiglotis (edema) y tráquea (laceración). Hay que sopesar los riesgos y beneficios de optar por manejar la vía aérea por intubación endotraqueal. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan. En un capítulo exclusivamente sobre técnicas de manejo de vía aérea, el mejor método para asegurar la vía aérea sería la intubación endotraqueal. Pero esto no significa que el mejor método para asegurar la ventilación en determinadas circunstancias sea la intubación endotraqueal. El objetivo no debe ser colocar un dispositivo en específico, sino garantizar una ventilación efectiva. Nadie fallece porque no lo intuban. Fallecen porque no lo ventilan.  Ventilación manual es una destreza básica El método de ventilación inicial de excelencia es el resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla). Es posible ventilar a la mayoría de los seres humanos, en circunstancias normales, con un dispositivo bolsa-mascarilla por un tiempo significativamente prolongado. En ocasiones es imposible ventilar efectivamente con un dispositivo bolsa-mascarilla y se hace necesario realizar un procedimiento más avanzado. Es fundamental que todo profesional de la salud que trabaje en un entorno de emergencias y/o cuidado crítico pueda realizar una ventilación manual de forma efectiva. De lo contrario, estará sometiendo al paciente a la "necesidad" de realizar un procedimiento más avanzado...y que tiene más riesgos. La ventilación con bolsa mascarilla es una destreza básica. Solo porque es una destreza básica no significa que nuestro nivel de destreza debe ser básico. Plan A ---> Plan B ---> ¿Plan A? Si su plan A fue ventilar con bolsa mascarilla pero fue inefectivo, entonces tendrá que pasar al plan B, que bien podría ser tener que intubar al paciente. Si la intubación fracasa, la mayoría de los operadores tienen solo una alternativa: regresar a la ventilación con bolsa mascarilla, ¡que fue el método que les falló poco antes de intentar intubar! Si usted quiere realizar procedimientos avanzados de la vía aérea, es críticamente importante que usted domine a la perfección el arte y ciencia de ventilar con un dispositivo bolsa-mascarilla. Recuerde que esto es lo que le va a salvar la vida a su paciente...¡y a usted! Criterios para asegurar la vía aérea En su forma más elemental, podríamos decir que existen tres criterios para asegurar la vía aérea de un paciente: Fallo en mantener o proteger la vía aérea Fallo en ventilación y oxigenación Futuro clínico anticipado ¿Podría ser difícil? Luego de analizar los riesgos y beneficios de realizar la intubación, cuando se toma la decisión de intubar es necesario considerar si hay algún factor que pueda hacerla notablemente más difícil en su paciente en particular. ¿Podría ser difícil... ventilar con resucitador manual (dispositivo bolsa-mascarilla)? realizar la laringoscopía? realizar una cricotirotomía? Existen diferentes formas de estimar si la vía aérea puede ser difícil. Vea algunos ejemplos aquí. Su vía aérea podría ser un LIMON. Luce difícil Identificar 3-3-2 Mallampati >3 Obstrucción / Obesidad No puede mover el cuello Luce difícil Si luce difícil, posiblemente lo es. Algunos factores que hacen que la vía aérea sea difícil incluyen: trauma maxilofacial mandíbula corta lengua grande cuello corto dientes grandes Identificar 3-3-2 Trate de colocar: 3 dedos entre los dientes del paciente 2 dedos en distancia tiromental 2 dedos entre el hioide y tiroide Si puede colocar los dedos, hay un espacio suficientemente grande para desplazar la lengua. Mallampati Esta prueba no está validada en un paciente acostado y poco cooperador, por lo tanto su utilidad es muy limitada excepto en los pacientes donde la intubación es programada de emergencia. Una escala de Mallampati de 3 o más sugiere que habrá poca visibilidad de las estructuras. Obstrucción / Obesidad La obstrucción en la vía aérea puede hacer que la colocación del tubo sea difícil o imposible. Algunos signos de obstrucción en la vía aérea pueden ser: Alteración súbita y reciente en la voz Dificultad en pasar secreciones Estridor Uno de los principales factores para lograr el éxito en la intubación endotraqueal en el primer intento es poder visualizar la laringe (propiamente llamado laringoscopía). La obesidad puede hacer que los ejes visuales no estén alineados. Si los ejes no están alineados es físicamente imposible poder realizar la laringoscopía sin una cámara de video. No puede mover el cuello La hiperextensión del cuello permite alinear adecuadamente y más fácilmente los ejes. Algunos pacientes no pueden mover el cuello debido a problemas crónicos o trauma a las vértebras cervicales. Es posible realizar la laringoscopía sin mover el cuello...pero esto requiere más práctica. Todo operador de la vía aérea debe practicar la laringoscopía en situaciones de poco movimiento del cuello, y practicarlo hasta el punto de que se sienta cómodo(a) al realizar este procedimiento bajo estas condiciones. Si sospecho que es difícil, ¿qué hago? Una intubación difícil no es razón para no considerar intubar al paciente. El verdadero problema es no poder ventilar al paciente si la intubación es fallida. Si hay la posibilidad de que la ventilación con bolsa-mascarilla sea difícil, que la laringoscopía sea difícil y/o que realizar una vía aérea quirúrgica sea difícil, entonces uno debe contemplar si podrá ser posible ventilar al paciente en el caso de que la intubación sea fallida. Evite buscar problemas si puede evitarlos. Si usted cree que podría no poder ventilar al paciente, puede considear alternativas como una intubación despierta u otros métodos de rescate. Referencias https://www.resus.com.au/blog/the-lemon-approach-for-predicting-the-difficult-airway/ http://www.ncems.org/pdf/AppI-DifficultAirwayEvaluation.pdf http://www.acep.org/content.aspx?id=33992 http://medind.nic.in/iad/t05/i4/iadt05i4p257.pdf http://www.medscape.com/viewarticle/430201_2 http://lifeinthefastlane.com/ccc/difficult-airway-algorithms/ http://lifeinthefastlane.com/own-the-airway/

Guias AHA 2015: Soporte Vital Básico (BLS)

El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) revisa la literatura científica sobre resucitación cardiopulmonar y publica un resumen del consenso sobre la ciencia. Cuando el consenso en base a la ciencia permite hacer alguna recomendación, ILCOR emite recomendaciones basadas en la evidencia para que los diferentes concilios alrededor del mundo las utilicen para formular sus propias guías locales. Las Guías de la American Heart Association (AHA) son las guías más conocidas y utilizadas a nivel mundial. En el 2010, la American Heart Association realizó la revisión más grande hasta la fecha de la literatura científica. Gracias a ese esfuerzo, las Guías 2015 se concentraron solamente en las áreas importantes donde ha habido evidencia significativa. Las recomendaciones actuales son una combinación de las Guías 2010 y las Guías 2015. Para facilitar la lectura de ambas recomendaciones simultáneamente, AHA publicó un portal de las Guías 2015 en donde aparece la combinación de ambas guías simultáneamente para integrar las recomendaciones en el contexto adecuado. En esta edición de las Guías 2015, la AHA utilizó la metodología GRADE para evaluar la evidencia y emitir recomendaciones. En vista de esta nueva metodología, la clasificación de la evidencia y los niveles de recomendación cambiaron a pesar de que el texto de la recomendación sigue igual. Por lo tanto, algunos cambios en las recomendaciones consisten en nueva clasificación de la data, y no una acción diferente. La clasificación de la evidencia y la clasificación de las recomendaciones se hace en vista de la evidencia hasta la fecha. Lo que en un pasado pudo haber sido "evidencia contundente" quizás podría ser "cuestionable" en vista de nuevos estudios, y por ende la fuerza de la recomendación debe cambiar correspondientemente. En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital básico (BLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante.

Ep: 13: Guías AHA 2015: Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS)

En este artículo exploramos solamente los cambios al soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés). Note que la fuente oficial de las guías es eccguidelines.heart.org. Este artículo sirve solamente como discusión adyuvante. Monitoreo del Paciente La identificación temprana del paciente que está en riesgo de muerte es un elemento fundamental para prevenir el paro cardiaco intrahospitalario. Es por esto que la AHA ha publicado una versión nueva de la cadena de sobrevivencia, esta vez para el paro cardiaco intrahospitalario. El monitoreo efectivo del paciente en riesgo de muerte, y la notificación temprana al equipo de respuesta rápida (o de paro cardiaco) es fundamental. Una vez en paro cardiorespiratorio, el equipo debe continuar con las medidas básicas y avanzadas para restablecer circulación y continuar al eslabón de cuidado avanzado pos-paro. El monitoreo del paciente durante el paro cardiaco es otro componente crítico. El monitoreo de parámetros permite validar la calidad de las intervenciones importantes. Por ejemplo, el uso de capnografía, presión arterial, y la saturación central de oxígeno pueden servir para guiar la terapia con vasopresores y detectar el retorno de circulación espontánea. American Heart Association. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. ECCguidelines.heart.org Otro ejemplo importante de uso efectivo de tecnología es el ultrasonido (también conocido como sonografía o ecocardiografía). El sonograma en tiempo real permite evaluar objetivamente la presencia de hipovolemia clínicamente significativa, pneumotórax, tromboembolismo pulmonar y tamponada cardiaca. Inicio de la resucitación El rescatador solitario no debe interrumpir las compresiones mientras llegan los demás integrantes del equipo de resucitación...

Ep. 14: AHAGuidelines: Hipotermia Terapéutica vs. TTM

Escenario Un paciente de 52 años se quejó de dolor de pecho, náuseas y dificultad para respirar. El ECG de 12 derivaciones mostraba un infarto extenso al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) de la pared anterior. Mientras era evaluado, pierde el conocimiento. El monitor cardiaco muestra fibrilación ventricular. Luego de varios minutos de RCP y desfibrilación cada 2 minutos, el paciente tiene pulso palpable, aunque todavía no respira espontáneamente, por lo que las respiraciones continuan manualmente a una frecuencia de 10 por minuto manteniendo así una saturación periférica de oxígeno de 97%. La presión arterial es 73/28 inicialmente. El paciente recibe 1 litro de volumen y es comenzado en infusión de un vasopresor para subir la presión. Debido a que el paciente no responde a comandos verbales, se decide iniciar hipotermia terapéutica manteniendo la temperatura en 36 grados C. El paciente fue intubado, puesto en ventilación mecánica y transferido al laboratorio de cateterismo para reperfundirlo mediante una angioplastía de emergencia. Lo que acaba de leer parece indicar que el paciente "sobrevivió", pero realmente no sabemos todavía cuál es el estatus neurológico de este paciente. Cuando hablamos de sobrevivencia, nos referimos a que el paciente haya sido egresado del hospital con un nivel funcional adecuado. Una de las razones por la cual el paciente va a poder sobrevivir va a ser porque se evita que el cerebro tenga un segundo insulto luego de haber sufrido una isquemia y/o anoxia global. Hipotermia, ¿tenemos que hacerla? El Síndrome Pos-Paro Cardiaco es una entidad parecida a la sepsis donde se puede ver una respuesta inflamatoria que, entre otras cosas, puede causar fiebre en el paciente pos-paro. Las guías 2010 reconocieron esto y recomendaron que el paciente sea inducido a hipotermia terapéutica entre 32 y 34 grados Centígrados por al menos 12-24 horas.  33 vs. 36 grados C Un importante estudio reciente comparó la temperatura meta de 33 grados vs. 36 grados y no encontró diferencia significativa. Es decir, ambos ayudaron al paciente pos-paro que no responde a comandos verbales. Las Guías 2015 de la American Heart Association flexibilizan la recomendación de hipotermia terapéutica. Antes la recomendación era mantener al paciente entre 32-34 grados C. Ahora la recomendación es entre 32-36 grados C.

Como mejorar un 0% de sobrevivencia al paro cardiaco

¿Qué pensaría usted si el 0% de sus pacientes en paro cardiaco sobreviven? Posiblemente esta sea la realidad de muchos lugares. ¿Cuál es la estadística de sobrevivencia para muerte súbita en su jurisdicción o facilidad? Si usted no la sabe, ¡para todos los efectos es cero (0%), porque no la sabe! Un estimado a base de su intuición o experiencia no es una alternativa aceptable. Secreto a voces Quizás un pobre resultado en las estadísticas de sobrevivencia eran de esperarse... y quizás eso desmotiva al equipo a medirlas ya que anticipan que no van a ser resultados positivos. Cuando un resultado es positivo, lo muestran a todos con orgullo. Pero cuando un resultado es negativo, lo ocultan usualmente. Sin embargo, ese resultado negativo abre la puerta a una oportunidad que antes no se percibía: realizar ajustes para lograr mejorar el resultado. El haber obtenido el resultado negativo quizás es el mejor resultado que pudieron haber tenido porque presenta el problema. Ya no es un secreto a voces. Ahora se puede decidir realizar cambios en las diferentes variables que afectan el resultado y volverlo a medir hasta que lo mejoran. Si no miden, no pueden mejorarlo... no hay forma de saber que estás mejorando si no estás midiendo.

Ep. 10: Vasopresores, Parte 2: Epi, Norepi, Dopamina y Dobutamina

Los vasopresores e inotrópicos son medicamentos sumamente útiles en circunstancias apropiadas. Para entender el efecto de medicamentos vasoactivos es necesario conocer cuáles receptores se encuentran en los vasos sanguíneos y en el corazón. Receptores alfa Aumentan tono arterial (aumentan el MAP) Aumentan tono venoso (aumentan la precarga) Receptores beta Aumentan frecuencia cardiaca (cronotrópicos) Aumentan contractilidad cardiaca (inotrópicos) Vasodilatación arterial Broncodilatación Receptores dopaminérgicos Estimulan diuresis Aumentan frecuencia cardiaca Aumentan contractilidad cardiaca

Ep. 9: Introducción a Vasopresores: Gasto Cardiaco

Entender cómo usar los vasopresores puede ser un tema confuso al principio. En una serie de episodios trataré de presentar cómo entender los vasopresores, de una forma fácil y lógica. Para entender los vasopresores es crucial entender qué es el gasto cardiaco ("cardiac output" en inglés). El gasto cardiaco es el volumen de sangre que el corazón bombea en un minuto. El cuerpo tiene aproximadamente de 5-6 litros de sangre. Para efectos de cálculo en esta discusión, escogeremos el valor de 5 litros (5,000 mL). Bajo circunstancias normales, los órganos importantes del cuerpo necesitan que el corazón pueda bombear esos 5  litros de sangre cada minuto. Cada uno de esos 5 litros de sangre está transportando oxígeno y glucosa a las células. El término perfusión precisamente describe el flujo de sangre a los tejidos del cuerpo. Si el gasto cardiaco disminuye, el flujo al cerebro y órganos importantes disminuye. Si el flujo disminuye, no hay suficiente perfusión a los órganos importantes.

¿Qué es el shock séptico?

Cuándo NO Inmovilizar el Cuello y Columna

¿La presión arterial es útil en trauma?

¿Qué nos dice la presión sanguínea? Absolutamente NADA. Presión no es igual a flujo. Lo único que tiene relevancia clínica es que haya flujo hacia los órganos importantes. La presión sanguínea eventualmente va a caer, pero el hecho de que sea baja no implica necesariamente que no sea suficiente. Las guías de resucitación de trauma actualmente recomiendan que la presión se mantenga entre 80-90 mmHg. Una presión arterial en los 70s probablemente tendrá signos clínicos de pobre perfusión y de mecanismos de compensación inadecuados. Por otro lado, una presión arterial relativamente normal puede ser el resultado del último esfuerzo desesperado y evidentemente fracasado de proteger a los órganos importantes. El confiar exclusivamente en la presión, y no mirar los demás factores asociados a la pobre perfusión podría ser peligroso. Entonces, ¿debemos continuar usando la presión arterial como marcador principal? En mi atrevida opinión, NO.

Cómo leer un EKG de 12 derivaciones

La lectura de un electrocardiograma (ECG o EKG) de 12 derivaciones (12-lead, por su término en inglés) es una destreza básica de todo profesional de la salud envuelto en el manejo de un paciente críticamente enfermo. Frecuencia y ritmo Eje Intérvalos y Bloqueos Hipertrofias Electrolitos y drogas Imitadores de STEMI Isquemia e infarto Contexto

RCP de Alta Calidad

Si usted es profesional de la salud, probablemente ha tomado ya uno (o varios) cursos de resucitación cardiopulmonar (RCP). Tanto el curso de Soporte Vital Básico (BLS, por sus siglas en inglés), como el de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) enfatizan la necesidad de realizar una RCP de alta calidad y la importancia del trabajo en equipo. Aunque estas dos recomendaciones no son nuevas, la forma que pensamos en cómo lo hacemos está cambiando de forma significativa. Las destrezas psicomotoras de realizar compresiones cardiacas no se aprenden solamente con leer un libro. Por ejemplo, no es suficiente aprender a conducir un automóvil mediante un libro. Es necesario aprobar un examen práctico. Tradicionalmente hemos dependido de que los instructores evalúen la calidad de las compresiones mediante comprobación visual. El instructor evalúa si las compresiones son de “alta calidad”. Sin embargo algunos estudios han demostrado que la simple observación no es una forma adecuada de evaluar la calidad (profundidad y velocidad) de las compresiones. Hoy día sabemos que una buena simulación es fundamental. Sin embargo, hemos dependido de que los manufactureros nos indiquen cómo debe sentirse el realizar compresiones efectivas. El resultado ha sido que algunos simuladores (maniquís) no simulan realmente la fuerza necesaria para realizar una compresión adecuada. Inclusive algunos simuladores incluyen una guía visual (señales que se iluminan cuando la frecuencia y/o la profundidad son adecuadas) o sonidos (clics que se oyen cuando la profundidad es adecuada). Lamentablemente cuando algunos de estos simuladores se miden de forma objetiva, no alcanzan un mínimo de 2 pulgadas (4 centímetros) de profundidad. La American Heart Association comenzó a recomendar una profundidad promedio de 2” (4 cm) desde el año 2010 (Berg, et al., 2010). Una simple observación no es suficiente. Hoy día sabemos que la observación del instructor no es efectiva para medir la calidad de las compresiones. Aunque alta fidelidad no quiere decir alta tecnología, un buen simulador de RCP debe requerir una fuerza para comprimir equivalente a una persona real. Muchos simuladores actuales permiten comprimir fuerte... ¡simplemente ignore el clic!

Pneumotórax Abierto

El manejo de la lesión aspirante de tórax consiste en ocluir el tórax con un vendaje que no permita que entre el aire. El vendaje en el pecho solo ocluye la lesión externamente. No hace nada para resolver la lesión en la pleura, por lo que el pneumotórax va a continuar. Una vez se cierra la lesión en el tórax, el pneumotórax abierto se convierte en un pneumotórax simple. Pero más importante, el esfuerzo de respiración debe mejorar pues ahora el aire estará entrando por la tráquea como debe ser. Sellar un pneumotórax abierto ha sido materia de controversia. Las dos opciones son: Sellar completamente (los 4 lados, si fuese un cuadrado). Sellar solamente 3 lados (dejando un espacio abierto) para que el aire pueda salir. Históricamente ha habido debate sobre cuál de las dos alternativas es mejor. Aunque ambas alternativas son correctas, la oclusión completa del vendaje (sellar los 4 lados), puede provocar que la acumulación de aire en la pleura comience a provovar la fisiología de tensión. Si esto ocurriese, es necesario inmediatamente abrir un poco el vendaje para permitir que el aire salga, convirtiendo así el pneumotórax a tensión en un pneumotórax abierto, para luego volverlo a cerrar. La otra alternativa es dejar un lado abierto para que el aire tenga alguna vía de escapatoria. La oclusión de todos los demás lados dificulta que el aire pueda entrar, pero sí permite que pueda salir. Aunque las dos alternativas están recomendadas, un estudio reciente comparó las dos alternativas. El estudio concluyó que, aunque ambas alternativas son aceptables, la oclusión de 3 lados solamente, dejando uno abierto, es mejor ya que permite que no se acumule aire en la pleura. En pacientes con acumulación continua de aire intrapleural, ocluir los 4 lados podría resultar en un pneumotórax a tensión, hipoxemia, y posiblemente el arresto respiratorio. Ocluir solamente 3 lados potencialmente evitaría esto. Existen vendajes oclusivos comercialmente disponibles que permiten lograr que el aire salga sin permitir que el aire entre.

Cuándo Activar el Laboratorio de Cateterismo

El paciente con un infarto agudo al miocardio con elevación de segmento ST (STEMI, por sus siglas en inglés) necesita reperfusión inmediata. La opción primaria de reperfusión consiste en realizar una angiografía coronaria mediante cateterismo y realizar una angioplastía en aquellas arterias que estén ocluídas. Algunos pacientes podrían necesitar un "bypass" coronario (CABG, por sus siglas en inglés) de encontrarse que tienen más de tres arterias ocluídas, por ejemplo. Alternativamente, algunos pacientes podrían beneficiarse del uso de trombolíticos, si no hay contraindicaciones. Es preferible realizar una angioplastía a usar un trombolítico cuando la angioplastía está disponible en los primeros 90 minutos de la llegada del paciente.

Tiradores Activos

El aumento en eventos denominados como tiradores activos (“active shooters”) ha demostrado que los protocolos de las agencias de respuesta a emergencias tienen que ser actualizados. Un tirador activo es una persona que está determinada a tratar de matar a una o varias personas en un lugar cerrado, o concurrido, mediante el uso de un arma de fuego. En la mayoría de las ocasiones, las víctimas de los tiradores activos ocurren al azar. Vea las notas de este episodio aquí: http://www.eccpodcast.com/como-sobrevivir-a-un-tiroteo-activo/